Tekonivelkirurgia

 

Tekonivelkirurgiaan päädytään siinä vaiheessa, kun potilaalla on todettu nivelrikko ja ei-leikkaukselliset hoidot eivät enää riitä oireiden kurissa pitämiseen. Päivittäiset vaikeudet nivelen huonon liikkuvuuden vuoksi ja häiritsevät säryt ja rasituskivut johtavat usein leikkauspäätökseen. Päätökseen päästään potilaan ja leikkaavan ortopedin yhteispäätöksellä. Potilaan muu terveydentila kartoitetaan leikkausriskien arvioimiseksi. Hyvin harvoin leikkaukselliset riskit ylittävät odotettavissa olevan hyödyn. Tekonivelvalinnassa huomioidaan potilaan yksilölliset tarpeet nivelen suhteen. Lonkan tekonivelissä on jonkun verran enemmät vaihtoehtoja käytettävissä kuin polvien tekonivelissä.

Leikkausta edeltävästi potilaan terveydentila pyritään selvittämään ja optimoimaan kestämään leikkauksen rasitukset. Tekonivelhoitajan käynti ajoitetaan 1-2 viikkoa ennen leikkausta. Siellä käydään perussairaudet ja lääkitykset läpi. Potilas tapaa myös anestesialääkärin ja fysioterapeutin. Potilas tuo käynnille hammaslääkärinsä todistuksen hampaiston kunnosta. Käynnin yhteydessä tehdään laboratoriotutkimuksia ja kuvataan leikattava nivel leikkaussuunnittelua varten.

Leikkaukseen tullaan pääsääntöisesti leikkauspäivän aamuna ravinnotta. Anestesialääkäri antaa tekonivelhoitajalla käynnin yhteydessä ohjeet omien lääkkeiden otosta leikkausaamuna. Ennen leikkaussaliin menoa annetaan esilääkkeet ja leikkaussalissa asennetaan suonensisäinen kanyyli lääkitsemistä ja nesteyttämistä varten. Valtaosa leikkauksista suoritetaan selkäpuudutuksessa. Anestesiamuodosta voi keskustella anestesialääkärin kanssa tekonivelhoitajan käynnillä ennen leikkausta. Puudutuksen, leikkausasennon asentamisen jälkeen ja leikkausalueen pesun ja peittelyn jälkeen voidaan aloittaa itse leikkaus. Leikkauksen alussa käydään ns. check-list läpi, jossa leikkauksen vaiheet käydään koko salihenkilökunnan kanssa läpi.  Leikkaukseen menee 1-1,5 tuntia ja sen jälkeen potilas siirretään heräämöön odottelemaan puudutuksen häviämistä ja voinnin seurantaa varten. Potilaan kudoksiin injisoidaan leikkauksen lopussa pitkävaikutteista puudutetta (ns. LIA- puudutus) ja alkuun voi leikkausalue olla varsin kivuton. Puudutuksen hävittyä ja lihasvoiman palauduttua alaraajoihin, nostetaan potilas jalkeille hetkeksi. Osastolla käytetään ns. multimodaalista kivunhoito-ohjelmaa. Tämä tarkoittaa kivun eri mekanismeihin vaikuttamista mahdollisimman kattavasti eri lääkeaineilla. Näin voidaan käyttää mahdollisimman pieniä annoksia kutakin lääkettä ja vähentää näin lääkkeiden aiheuttamia sivuvaikutuksia kuitenkaan huonontamatta kivunlievitystä.  Alkuvaiheessa voi esiintyä hieman huimausta. Pikaisella jalkauttamisella parannetaan liikkeellelähtöä ja vähennetään komplikaatioiden syntyä.

Tekonivelkirurgiassa yleisesti tavallisimmat komplikaatiot ovat nivelen infektio, lonkkanivelen varhainen sijoiltaanmeno, syvä laskimotukos, aivo- ja sydänverenkierron häiriöt sekä keuhko- ja virtsatieinfektiot. Kaikkiin näihin pystytään hyvällä valmistautumisella ja huolellisella yksilöllisellä leikkauksen jälkeisellä hoidolla vaikuttamaan myönteisesti.

Kotiutuminen on mahdollista sitten, kun itsenäinen liikkuminen on saavutettu kyynärsauvojen tai rollaattorin turvin ja kivut ovat hallinnassa. Kotiin kirjoitetaan reseptillä kipulääkettä, tulpanestolääkettä ja vatsansuojalääkettä. Apuvälineiden käyttö on tarpeen liikkumiskyvyn ja kipujen mukaan. Usein potilaat luopuvat niistä 3-6 viikon sisällä leikkauksesta. Toipuminen on kuitenkin hyvin yksilöllistä. Haavalla olevat hakaset poistetaan kaksi viikkoa leikkauksesta. Ne voi poistattaa omalla terveysasemalla tai leikanneessa yksikössä sopimuksen mukaan. Kotiutuessa potilas saa kirjalliset haavanhoito- ja jumppaohjeet. Jälkikontrolli katsotaan 6-8 viikkoa leikkauksesta ja tällöin otetaan vielä yhdet röntgenkuvat leikatusta nivelestä. Kontrollin jälkeen liikkuminen ja elämä muutenkin palaa normaaliin. Liikuntaharrastukset voi aloittaa asteittain totutellen. Työhön paluu riippuu toipumisesta työn vaatimuksista. Kevyeen toimistotyöhön voi yleensä palata 1-2 kuukaudessa ja raskaampaan fyysiseen työhön 2-4 kuukaudessa. Tekoniveliä tulee seurata jatkossa röntgenkuvalla ja käynnillä leikanneella lääkärillä 1 ja 5 vuotta leikkauksesta ja siitä eteenpäin 5 vuoden välein.

 

Lonkan tekonivelleikkaus

Lonkan tekonivelleikkauksessa korvataan kulunut reisiluun pää varrellisella tekonivelellä, jossa on metallinen tai keraaminen nuppi. Nivelkuopan kulunut rusto kairataan pois ja tilalle tulee kuppiosa, joka niveltyy varren päässä olevaan nuppiin. Leikkauksessa edetään niveleen takaa pakaralihaksen läpi. Haavan pituus on yleensä 10-30 cm. Potilaan koko vaikuttaa eniten tähän. Haavaa suljettaessa kaikki kudokset suljetaan takaisin niiden anatomiseen paikkaansa. Iholle tulee metallihakaset, jotka poistetaan kaksi viikkoa leikkauksesta lukien.

Tekonivel voidaan asentaa luun sisään ilman sementtiä ja sementin avulla. Molemmilla kiinnitystavoilla on kuvattu hyviä tuloksia pitkäaikaisseurannoissa. Nupin ja kupin välinen liukupintamateriaali vaihtelee eri tekonivelmalleilla. Nuppi voi olla metallia tai keraamia ja kupin sisäpinta muovia tai keraamia. Nupin koko voi myös vaihdella 22 mm- 48 mm läpimitaltaan. Perinteisesti on käytetty 28 mm metallinuppia muovipintaa vasten. Muovimateriaalien kehittyessä on voitu nupin kokoa kasvattaa 32 mm:iin ilman kulumisen merkittävää lisääntymistä. Keraamiset liukupinnat mahdollistavat suurempien nuppien käytön ilman kulumisen lisääntymistä. Keraamipinnat ovat käytännössä lähes kulumattomia. Nupin koon kasvattaminen lisää nivelen vakautta ja vähentää nivelen sijoiltaanmenon riskiä. Sijoiltaanmenon riski laskee isoilla (≥ 40 mm) nupeilla merkittävästi ja mahdollistaa hyvin normaalin liikkumisen ilman sijoiltaan menon pelkoa. Raajan pituus pyritään pitämään ennallaan, mikäli ne ovat samanmittaiset ennen leikkausta. Käytännössä virhemarginaali on noin 5 mm.  Mikäli leikattava raaja on lyhempi ennen leikkausta ja on tarve tasata raajapituutta, se on mahdollista tekonivelleikkauksen yhteydessä.

 

Polven tekonivelleikkaus

Polven tekoniveliä käytetään, kun polven nivelrustot ovat kuluneet tai vaurioituneet siten, että kipu ja liikerajoitteet estävät normaalin elämän. Leikkauksessa korvataan vaurioituneet nivelpinnat metallilla ja muovilla. Käytössä on osatekoniveliä, jolla voidaan korvata yhteen nivelpintaan rajoittuneet vauriot ja kokotekonivelillä korvataan koko polven rustopinnat. Mikäli polven nivelsiteetkin ovat vaurioituneet käytetään nivelsiteetkin korvaavia tapillisia tai saranamalleja.

Leikkauksessa reiteen voidaan asettaa verityhjiömansetti, jolloin leikkauksen aikana ei ole verenvuotoa lainkaan. Viilto tulee pystysuoraan polven etuosaan ja polvilumpio ohitetaan sisäsyrjän puolelta. Polvilumpio käännetään yleensä ulkosyrjälle, jolloin saavutetaan hyvä näkyvyys koko polveen. Osatekonivel voidaan yleensä laittaa hieman pienemmästä avauksesta ja kudosvaurio leikkauksessa on muutenkin vähäisempi. Tämä johtaa yleensä hieman nopeampaan toipumiseen. Rustopinnat sahataan pois terveeseen luuhun saakka tarkkoja ohjaimia käyttäen. Tekonivelkokoja on lukuisia ja potilaalle voidaan valita hänelle juuri oikean kokoinen tekonivel. Polven tekonivel sementoidaan luuhun kiinni polymetyylimetakrylaatilla, joka on kaksikomponenttiliima. Polvi kestää leikkauksen jälkeen välittömästi varausta. Mikäli polvessa oli asentovirhe ennen leikkausta, se pyritään palauttamaan normaaliksi leikkauksessa. Polven tekonivelleikkauksessa ei raaja periaatteessa pitene, mutta asennon korjautumisen seurauksena voi pituus palautua nivelrikkoa edeltäväksi.

 

Tekonivelten tulokset

Tekonivelten tuloksia seurataan tekonivelrekistereillä. Useilla mailla on omat rekisterinsä ja näistä tunnetuimpia ovat Australian ja Ruotsin rekisterit. Suomessakin on ollut rekisteri vuodesta 1980 lähtien ja nykyään sitä ylläpitää Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos (THL). Rekisteritulokset löytyvät osoitteesta www.thl.fi/far. Rekisterien valossa voidaan todeta eri leikkausyksiköiden välillä melkoisen suuriakin eroja leikkaustulosten osalta. Potilailla on nyt vihdoinkin mahdollisuus THL:n sivujen kautta vertailla tuloksia. Tulevaisuudessa saataneen myös ortopedikohtaisia tuloksia vertailuun. Omat henkilökohtaiset tulokseni olen pyytänyt THL:stä ja ne näkyvät käyrinä tässä alla. Tulokset on laskettu primääri artroosin vuoksi tehtyjen primääri tekonivelkomponenteilla tehdyistä toimenpiteistä. Lonkkien osalta ei ole sisällytetty metalli- metalliliukupintaisia tekoniveliä. Alla esitetyt sairaalakohtaiset uusintaleikkausprosentit ovat 5- vuotistuloksia. Henkilökohtaisissa tuloksissani lonkan uusintaleikkausprosentti viiden vuoden kohdalla on 0,99% ja polvien leikkauksissa 1,16%. Kahdessa uusintaleikkauksessa syynä oli tekonivelinfektio ja molemmat olivat myöhäisvaiheen infektioita (3,5 ja 13 vuotta leikkauksesta). Koko 15 vuoden ajalle infektioprosentiksi tulee näin ollen 0,3%.